青岛大学医学院附属心血管病医院(266071) 赵靓鸽 

   青岛市骨伤医院 （266021） 曹光岩

 【关键词】 围手术期高血压；护理

高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症，分为原发性高血压和继发性高血压，在高血压患者中前者占95%以上，后者不足5%。我国是高血压大国，据1991年的调查结果原发性高血压标准化患病率为11.26%[1]推算目前高血压患者已达一亿五千万以上。青岛地区农村居民原发性高血压患病率2000年3700人调查结果表明，标准化患病率男性为22.06%，女性为16.93%，在老年人患病率更是惊人男性达49.12%，女性达48.36%[2]。众多的围手术期病人由于精神紧张、外伤、疼痛、手术创伤和做手术之后麻醉作用消失后的疼痛刺激，可使高血压病人血压进一步升高[3-8]，有的甚至发生高血压急症（高血压危象、高血压脑病、急性左心衰竭），因此，围手术期高血压（Perioperative hypertension）和其护理已经是摆在手术科室护理工作面前的重要课题。

1 高血压的诊断和分级

今年5月中旬和6月初，美国和欧洲相继发布了各自新的高血压防治指南，即《美国高血压预防、检测、评估和治疗全国联合委员会第７次报告》（JNC7）和《2003年欧洲高血压防治指南》(ESH)，这两个指南既有共同点，也存在不同之处。JNC7将血压简化为四类，正常:收缩压（SBP）<120mmHg和舒张压（DBP）<80mmHg；高血压前期:SBP120-139mmHg或DBP80-90mmHg；1级高血压:DBP140-159mmHg或DBP90-99 mmHg；2级高血压:DBP≥160mmHg或DBP≥100 mmHg。而ESH基本保持了1999年WHO（世界卫生组织）和ISH（世界高血压联盟）血压的分类标准，理想血压:SBP<120 mmHg,DBP<80 mmHg；正常血压:SBP120-129 mmHg,DBP80-84 mmHg；正常高值:SBP130-139 mmHg,DBP85-89 mmHg；1级高血压:SBP140-159 mmHg,DBP90-99 mmHg；2级高血压:SBP160-179 mmHg,DBP100-109 mmHg；3级高血压:SBP≥180,DBP≥110 mmHg；单纯收缩期高血压SBP≥140 mmHg,DBP<90 mmHg。我国心血管病防治专家已就《中国高血压防治指南》的修订进行过多次讨论，新的《中国高血压防治指南》不久即可问世[9]。

2  围手术期血压的波动性

病人对疾病、手术的恐惧,尤其急症病人对疼痛、意外伤害等均可造成血压升高，其升高的程度和病人的基础血压、受刺激的程度相关。因此，对无高血压病史者如果血压仅轻、中度升高可不急于处理，部分病人待情绪和病情稳定后血压可恢复正常，对血压仍高和有高血压病史者要依据血压的具体情况采取相应的治疗措施。病人到手术室诱导之前，气管内插管，切皮和手术探查等强刺激，手术结束拔管前后，在高血压病人自身调节机能减退情况下，由于交感系统和肾素血管紧张素系统兴奋和激活花生四烯酸代谢血栓素A2产生增加等一系列应激反应，极易发生血压急剧升高，其中以气管插管最强。此时，为了降低过高的血压，如麻醉加深过快或麻醉药和降压药的不恰当的联合使用，又可造成血压的急剧下降，为提升过低的血压，常在给升压药同时又减浅麻醉，又可引起血压的再度剧升，如此造成血压的跳跃式波动；血压剧升超过代偿极限，可引起高血压危象、高血压脑病、急性心力衰竭、肾功能衰竭、脑出血和脑血栓形成等；血压过低，由于冠状血管灌注不足可引起心肌缺血，甚至心跳骤停。持续较长的低血压由于血流缓慢，则易引起脑血栓形成[3-8]。

3 高血压的治疗

3.1治疗原则

JNC7推荐的抗高血压药有6大类[9]，即利尿剂如氢氯噻嗪、吲达帕胺等；β受体阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等；钙拮抗剂如地尔硫卓、硝苯地平、氨氯地平等；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如卡托普利、雷米普利、苯那普利等；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）如氯沙坦、缬沙坦等；醛固酮拮抗剂如安体舒通。目前抗高血压药的应用原则如下:①对1、2级高血压，任何药物开始治疗时应从小剂量开始，以减少副作用。②尽量应用每日一次，作用持续24小时的长效药物。③合理选择联合用药以达到最大的降压效应、减少的副作用，一般情况下宁可联合应用非同类的第二个药物，而不增加第一药物的剂量。④对手术需要空腹即必须停用口服药物的病人尽量避免选择β受体阻断剂，因此类药物易引起停药综合征。

3.2 个体化用药

根据JNC7推荐的抗高血压药物6大强适应症，对心力衰竭患者宜选择利尿剂、β受体阻断剂（从小剂量开始）、ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂；对心肌梗塞后患者宜选择β受体阻断剂、ACEI和醛固酮拮抗剂；对冠状动脉疾病高危因素患者宜选择利尿剂、β受体阻断剂、ACEI和钙拮抗剂；对糖尿病患者宜选择利尿剂、β受体阻断剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂；对慢性肾病患者宜选择ACEI和ARB；对中风患者宜选择利尿剂和ACEI[9]。对单纯收缩期高血压，宜选择长效二氢吡啶类如氨氯地平、非洛地平等或非二氢吡啶类的缓释维拉帕米和缓释地尔硫卓；对老年高血压，可选择利尿剂、ACEI、二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻断剂，合并前列腺肥大者可选用长效的α1受体阻断剂如特拉唑嗪、多沙唑嗪等。为控制老年人的清晨高血压可采用长效和短效药物联合用药。对应激状态高血压，宜选用β受体阻断剂、钙拮抗剂。对肥胖患者，宜选择脂溶性好的抗高血压药如美托洛尔、尼莫地平、福辛普利、雷米普利等 [1，9-11]。

3.3 联合用药

单用一种药物治疗高血压其有效率即使在1级高血压人也仅有50-60%，虽然加大剂量可提高疗效，但同时也增加了不良反应的发生率。临床上为了增加疗效，减少不良反应通常采用联合药物疗法来治疗高血压，HOT试验[8]证明联合用药十分有效。联合用药增加降压效应约比单药治疗大2倍，可依据病人的血压和合并症不同情况合理地选择联合方案。WHO/ISA推荐的联合方案如下:①利尿剂＋ACEI或ARB；②利尿剂＋β受体阻断剂；③钙拮抗剂＋ACEI；④二氢吡啶类钙拮抗剂＋非二氢吡啶类钙拮抗剂；⑤二氢吡啶类＋β受体阻断剂；⑥钙拮抗剂＋ACEI＋利尿剂 [1，9-11]。

3.4术前血压准备

    对病人情绪和病情稳定血压仍高于正常符合高血压诊断标准和既往有高血压病史的病人，术前给予适当的降压处理对预防手术过程中的血压剧烈波动和心、脑血管意外十分重要，其降压目标为降至正常或“理想”水平。即对于中、青年患者或合并糖尿病的患者，血压降至135/85mmHg或正常范围内；对≥60岁的老年患者将血压降至140/90mmHg以下[9—11]。其降压的速度和方法应该依据病人的基本情况、心、脑、肾等主要器官功能情况、手术的急缓选择合理的降压措施，但切忌造成血压骤降，除非合并高血压危象、高血压脑病、急进性高血压、急性左心衰竭等高血压急症或术中出现严重的高血压一般不主张静脉应用降压药物。

3.5 术中血压管理

血压剧升，超过基础血压的25％～30％即应处理，在全麻时气管内插管最易引起血压剧升，目前尚无安全、确切的预防方法，可行的措施有咽喉部和气管内的充分表面麻醉，小量芬太尼静注，适宜的麻醉深度，诱导用药加深麻醉至血压降到波动允许的下限。对于气管内插管、手术切皮、开胸、开腹、内脏探查等刺激性强的操作一旦引起血压剧升，首先应适当加深麻醉，必要时可补注异丙芬、芬太尼，倘仍未能有效控制，可选用静脉注射或静脉滴注降压药物。对于苏醒期的血压升高首先应确保无痛、无躁动挣扎、无恶心呕吐，血压仍高时，可给适量降压药调控至允许范围之内[3-8]。常用的静脉降压药物如下:

硝普钠:动静脉均衡扩张剂，避光静脉滴注，即刻起效。开始10μg/分，依据血压每隔5-10分钟可增加5μg/分，停止滴注3-5分钟作用即消失。

硝酸甘油:扩张静脉为主，量大也扩张动脉，静脉滴注5分钟内起效。从5-10μg/分开始，然后依据血压5-10分钟增加5-10μg/分，至20-50μg/分， >40μg/分即扩张动脉，停药数分钟作用即消失。

乌拉地尔:对于需紧急控制血压者10-50mg（通常25mg）静脉注射，如血压无明显降低，可重复。然后50-100mg加100ml液体以0.4-2mg/分静脉滴注，并依据血压调整滴速。起效时间15分钟，作用持续时间2-9h。

尼卡地平:静脉滴注80-250μg/分,起效时间5-10分钟，作用持续时间1-4h。

艾司洛尔:静脉滴注50-100μg/kg/分,起效时间1-2分钟，作用持续时间10-20分钟。

3.6 做手术之后血压控制

    做手术之后血压受术前高血压的程度、血压准备是否充分、手术创伤的大小、失血的多少、麻醉方式、术中用药尤其是血管活性药物（包括降压药物或升压药物）等多种因素有关。对于较大的手术，病人受失血、麻醉药物、镇静药物、止痛药物等因素的影响，做手术之后短时间内血压一般不会太高，有时甚至偏低。但随着血容量的补足，麻醉药物、镇静药物、止痛药物作用的逐渐消退，血压逐渐升高，对血压超过基础血压25%—30%和血压≥160/100mmHg的患者可采用静脉滴注降压药物将血压控制在理想范围，待病情稳定禁食解除后改为口服药物维持。对于较小的手术，局部麻醉，病人处于清醒状态的患者，做手术之后血压多升高，对血压不超过基础血压25%—30%和血压<160/100mmHg的患者可根据病人的不同情况给予镇静药物或止痛药物结合口服降压药物治疗[3-5]。

4 围手术期高血压的护理

4.1       一般护理

　在围手术期内应认真、仔细地做好病人的心理护理，使病人尽可能消除对手术的恐惧、紧张感，必要时给予镇静剂或(和)镇痛剂，保证病人充分休息，以提高降压药物的疗效，控制血压于稳定状态。其次应对高血压病人做全面的检查，全面评估病人的病情和心功能状态，从而进一步采取相应的措施。

4.2       密切观察病情变化

　对高血压病人做手术之后24h内应每小时测血压、心率1次，掌握术前基础血压，以便了解做手术之后血压升高的程度，同时注意观察可能引起血压升高的某些因素，如寒冷、疼痛、焦虑、失眠和尿潴留等，导致交感神经兴奋、血管收缩、血压升高，发现问题和时报告医生并和时处理。

4.3掌握补液量和输液速度

某些高血压病人由于病程长，往往有潜在心、肾功能不全，当血容量短期内急骤增多时，可引起血压急剧升高，导致高血压危象、高血压脑病和急性左心衰竭，故补液量应满足病人生理需要量即可，不宜过多，速度宜慢不宜快。

4.4使用降压药物的护理

　对围手术期高血压病人，应根据病人的不同情况选择适当药物、给药时间和给药途径，有效控制血压。在用药时应注意按时给药，严格按医嘱掌握药物剂量和间隔时间，以防漏用。对禁食病人可采用舌下或静脉给药，对静脉给药一定要注意静脉推注和静脉滴注速度，速度不可过快避免血压骤降引起心、脑、肾灌注不足，血压稳定且病人可进食时和时改为口服药物。在使用利尿剂时应监测电解质，以防发生低血钾。在应用降压药物过程中，尤其是老年病人，在坐起、站起时，动作应尽量缓慢，防止直立性低血压发生。

4.5出院指导

 要让病人了解有关的高血压知识，合理安排生活，注意劳逸结合，定期测量血压；向患者说明高血压病需坚持长期规则治疗和保健护理的重要性，控制血压稳定在“理想”水平，防止靶器官的进一步损害和心、脑血管意外；保持良好的心理状态，提高社会适应能力，避免各种不良刺激；注意科学饮食，减少钠盐、动物脂肪的摄入，忌烟、酒；保持大便通畅，必要时服用缓泻剂；适当参和运动，并注意血压变化，如有不适应和时休息；定期复诊，按医嘱服药；血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心、呕吐等症状时和时就医。

参考文献

1  刘力生，龚兰生.中国高血压防治指南.高血压杂志，2000,8（1）:94-102.

2  强力，张东峰，高维主，等.青岛农村居民高血压患病现况调查.中华心血管病杂志,2001,29（2）:131.

3  张秉钧.高血压病人外科手术时的几个问题.中国实用外科杂志，2000,20（4）:196-197.

4  江静，吴言涛.高血压病人腹部外科手术531例临床分析.中国实用外科杂志，2001,21（5）:280-282.

5 孟凌新，张秉钧.心血管病人非心脏手术时围手术期处理.中国实用外科杂志，2000,20（4）:205-207.

6         刘卫红.老年病人做手术之后高血压原由分析和护理.中华护理杂志，1993，28(2):84

7  罗敏，毕慧. 高血压病人围手术期血压分析和护理.山西护理杂志，1998,12（6）:249-250.

8　Fremes S E,Connorg F.Effects of postoperative hypertension and its treatment.J Thorac Cardiovasc surg,1993,86(1):47-48.

9 王文，吴可贵.对高血压指南的认识.高血压杂志，2003,11(4):298-299.

10  Hansson, L and others on behalf of the HOT Study Group. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension   Optimal Treatment (HOT) randomised  trial”. The Lancet 1998;351:1755-1762

11 Dahlof B,Devereux RB,Kjeldsen SE,et al.Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study(LIFE):a randomised trial against atenolol.The  Lancet 2002;359:995-1003