肝移植已成为某些终末期肝病的最有效的治疗方法。也是目前器官移植手术难度最大、护理管理较复杂的手术之一[1]。背驮式肝脏移植（piggyback liver transplantation）又称保留下腔静脉的原位肝移植(orthotopic liver transplantation with preservation of retrohepatic vena cava)，即在切除受体病肝时保留其肝后下腔静脉，将供肝肝上下腔静脉和受体下腔静脉以一定方式吻合，形似受体下腔静脉背供肝而得名。我院于2000年10月收治一例原发性胆汁性肝硬化（PBC）晚期患者，施行了肝移植术。经多学科协作积极治疗，精心护理治愈了各种并发症，效果良好，现报导如下:
1． 临床资料
　　患者女性，57岁，97年10月起出现皮肤、巩膜黄染，经CT、B超检查提示肝硬化，胃肠道钡剂检查提示食道静脉中度曲张，但肝硬化病因一直未明。予保肝退黄对症治疗效果欠佳。但患者的胆红素指标却呈进行性上升而肝功能指标则进行性下降。98年2月，99年2月，2000年4月三次出现大量呕血，患者的一般情况每况愈下。2000年10月，经检查确诊为原发性胆汁性肝硬化，此病为一种免疫性疾病，目前尚无有效的医疗手段来控制病情，肝移植是唯一有效的治疗方法。术前患者的肝功能极差，出现严重的腹水，全身浮肿，贫血，全身皮肤黄染明显，肝功能已处严重失代偿状态。血总胆红素高达540umol/L,血浆白蛋白仅为22g/L。移植前一月有肺部金葡菌感染史。移植前二天再次发生食道胃底静脉曲张破裂大出血，呕血量达1500ml。于2001年2月9日施行原位肝移植术。做手术之后患者相继出现免疫抑制剂中毒，包括肺部在内的全身金葡菌感染，哮喘持续发作，肺部感染所致的急性心衰，急性排斥反应，T管滑脱等各种并发症。经积极治疗患者恢复良好，做手术之后三个月康复出院。
2． 术前准备
2.1．术前病人的心理支持
　　由于患者对器官移植的基本知识、医生的医疗技术和移植的生命质量、生活前景等缺乏客观认识，既有绝处逢生的希望又有严重的焦虑恐惧抑郁的心理，所以护士必须对患者耐心解释疾病的有关知识和进行移植的必要性，介绍医务人员的技术水平，介绍现代移植的成就，增强其移植的信心，使病人处于接受手术治疗的最佳心理状态。
2.2．术前病人的准备
　　手术前日除了做好常规准备外，更应做好常规皮肤准备（颈部至大腿上1/3，二侧至腋后线），然后用安尔碘液消毒手术区域皮肤，在皮肤皱折处（颈部、腋窝、腹股沟、会阴部、指缝、趾缝），外涂制霉菌素甘油，并在这些部位做细菌学培养，术日晨再重新消毒一遍换上消毒衣裤。
2.3．术前病房的准备
　　术前一周外科监护病房单间进行无菌处理，用福尔马林（每立方米10ml+高锰酸钾5克）封闭熏蒸24h，然后开窗通风连续三天，再用紫外线照射24h，而后做空气培养，细菌学培养，床边各监护设备应提前做好测试，确保可随时启用。均为阴性。
2.4．工作人员的准备
　　由训练有素责任心强技术过硬的护理人员组成特护小组，拟订好护理计划，并配有专职医师以和各学科的密切合作。
3.做手术之后并发症和护理
3.1. 免疫抑制剂中毒反应的护理
　　患者手术当天入SICU后就给予普洛可夫（FK506） 5mg以1.2mg/h静滴，但在做手术之后第一天开始患者出现极度烦躁不安，全身疼痛等神经系统毒性反应，血糖升到8.4mol/L，做手术之后24小时FK506血浓度检测为28.5ng/ml，随即改FK506为 0.7mg/h静滴。36小时后再改为 0.2mg/h静滴。做手术之后47小时测FK506谷浓度更高达41.2ng/ml，遂停止使用FK506，仅给予甲基强的松龙300mg/天，做手术之后第四天改胃管注入FK506片剂5mg/天，并加用骁悉1.5g Bid，FK506血浓度从32.2ng/ml降至第六天的20.3ng/ml，患者从第四天起开始较为安静，全身疼痛症状逐渐缓解，直至消失。FK506的主要副作用是肾毒性和引起糖尿病、头痛、神经毒性以和失眠等并发症。护士应对这些药物的副作用和注意事项详细了解，在医生的指导下根据血药浓度和肝肾功能的情况，控制该药的滴速，在使用方法、时间、剂量等方面应严格按医嘱执行。
3.2. 做手术之后感染的护理
　　感染是器官移植后最常见致命性的并发症，在免疫抑制状态下机体免疫机能低下，正常寄宿在胃肠道和皮肤的微生物可变成危险的致病菌。其中以肺部感染和败血症的病死率最高[2]。由于患者术前就有金葡菌性肺炎，做手术之后使用了免疫抑制剂，抵抗力进一步降低，做手术之后第一天痰培养就发现有金葡菌，做手术之后第三天切口分泌物，胆汁和腹腔引流液培养中均有金葡菌，药敏示万古霉素敏感，从第四天开始改用万古霉素联合磷霉素使用，至做手术之后第10天，除了痰培养中尚有金葡菌外，其余部位的细菌培养均阴性。至做手术之后第23天，肺部感染也得到完全控制。因此做好预防和治疗是关键。做手术之后应做好严密的保护性隔离，患者安置单人房间，室内紫外线照射40分钟每日3次，用1％康威达消毒液擦试家具，拖地每日3次，做手术之后2～4周隔离期内应严格控制人员进出，病室所需物品应在严格消毒后方可递入。严格无菌技术操作，进行任何操作和接触患者均应戴手套，口罩，穿隔离衣，保持各导管清洁无菌和引流通畅，保持伤口干燥，不受污染，加强基础护理，患者保持六洁（口腔，皮肤，会阴，头发，手，足），口腔护理每日3次，每日两次用温水擦试患者全身，保持皮肤清洁和时更换消毒衣裤，防止皮肤感染。
3.3. 哮喘持续发作的护理
　　由于患者从小就有哮喘史，手做手术之后的严重感染加剧了哮喘的发作，曾哮喘持续状态，并由于低氧血症诱发急性心衰，在做手术之后第12天重新使用呼吸机，机械通气，纠正低氧血症，控制心衰，4天后脱离机械通气，做手术之后一周内加强呼吸功能的锻练，以扩张支气管和肺泡，防止肺不张和肺炎。每日通过动脉血气分析、胸部平片、胸部听诊和痰液生化、微生物检查了解肺部状况，和时发现处理肺部并发症。
3.4. 胆道T型引流管滑脱的护理
　　胆道系统的并发症是导致肝移植失败的原由之一。患者于做手术之后第25天突然发现T管胆汁引流量从前一天的709ml下降到30ml，胆汁的颜色未见明显改变，检查发现T管固定线脱落，T管滑出约2cm，予重新固定。我们所遇到的因T管滑脱导致的胆漏较为少见，在治疗上如同一般胆漏处理，但值得我们注意的是做手术之后在早期护理时，患者做手术之后极度烦燥时有时不能很好配合，这时专职护理是必须的，同时手术时T管的恰当固定，做手术之后腹带的保护以和引流袋的避免过度牵拉也是很重要的细节问题。
3.5. 急性排斥反应的护理
　　急性排斥反应仍是肝移植做手术之后最严重的并发症。其发生率可高达50%-90%（3）。肝脏移植急性排斥反应多发生于移植后一个月内[4]。临床表现为畏寒、发热、全身不适、肝区痛、食欲减退、胆汁引流量减少，色淡，胆红素和肝酶急剧上升，中性白细胞增多等。但上述症状并非都出现，因排斥的程度不同和个体差异而表现不一。患者从做手术之后第27天起出现发热，体温波动在37.5～38.5之间，血白细胞从前几日的5000/L上升到11000/L，胆汁引流量从700ml/天降到238ml/天，并伴有上腹疼痛，检测FK506浓度为4.8ng/ml，肝活检提示汇管区有轻到中度炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主，小胆管上皮细胞肿胀变性程度加重，毛细胆管内胆栓增多。遂给予甲基强的松龙1000mg冲击治疗2天，然后从200mg/天开始逐渐减量，从用药后第2天开始患者T管引流的胆汁量就逐渐增多，一周后恢复到500ml/天。体温恢复正常。但是迄今为止无任何检查或指标可以预知其发生，因此护士应密切观察急性排斥反应的早期临床表现迹象，为抗排斥治疗提供临床依据。
4．小结
　　在肝移植的整个过程中，充分的术前准备可减少并发症的发生。肝移植因手术时间长，创面大，术前情况差以和做手术之后引流管多，极易引起腹腔和切口感染，故加强无菌操作规程是减少感染的重要措施之一。管理好各导管是护理肝移植病人重要环节之一。各引流管妥善固定可避免管道的滑脱。严密观察患者的病情变化和生化指标的动态变化，可预防和早期发现免疫抑制的毒性反应和急性排斥反应。因此护士在观察和护理患者方面起着重要的作用。患者出院后应指导患者和家属进行家庭护理，重点是预防日常生活中可能引起的感染，注意劳逸结合，知道正确使用免疫抑制剂，并对这些药物的副作用和注意事项向患者和家属进行详细的讲解，督促患者定期来院随访。
参考文献
1. 马育璇，吴敏，韦南荣. 29例原位肝移植围手术期护理和管理.
实用护理杂志，1999，15；5-6.
2.徐红，张赛君.肝脏移植病人的护理.见:郑树森，主编.肝脏移植.第一版.北京:人民卫生出版社，2001.595.
3. Fleckenstein JF, Paredes M, Thuluvath PJ. A retrospective, randomized,
double-blind trial .
evaluating the efficacy of ursodeoxycholic acid in prevention of liver
transplant rejection.
Liver Transpl Surg,1998, 4:276-279.
4. 叶启发，G.Otto N. Senninger. 原位肝移植的临床探讨. 中华器官移植杂志，1998 ，19（4）:67.