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您当前的位置：第一章 急危重症抢救程序
第一节 心肺脑复苏程序
发现病人突然意识丧失（或伴惊厥）
↓
迅速判断是否心脏骤停，(目睹者)
↓
置病人于硬板床呈仰卧位，触颈动脉搏动消失，
↓
立即BLS及ALS并举
↓
气道开放、吸痰、声门前高频输02、口对口人工呼吸，气管插管、气囊或呼吸机通气（给高浓度氧或纯氧） | 持续心脏按压术（每分钟100次）接上心电除颤监护 仪示室颤，即除颤，(电能：200～360焦耳)示停搏：即紧急起搏 | 开放静脉通道（两条）（使用肾上腺素、阿托品等复苏药及肾上腺皮质激素、碱性药物、抗颤剂等；导尿、查尿常规、比重、记尿量；采血，查血气、电解质BUN、Cr等 |
↓
复苏成功或终止抢救
详细记录抢救经过，召开抢救人员讨论会（拟定稳定自主循环），强化呼吸管理、脑复苏措施、热量、液量与成份及监护项目等总结经验教训 |
第二节 急性呼吸衰竭抢救程序
A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重
↓ ↓
建立通畅的气道
A： 迅速气管内插管 清除气道分泌物 气道湿化 A&B： 支气管扩张剂 | B： 鼓励咳嗽、体位引流、 吸痰、祛痰剂 雾化吸入、糖皮质激素 |
↓
氧疗
A：短期内较高浓度 FiO2=0.50 | B：持续低流量 FiO2=0.30～0.40 |
↓
增加通气量改善CO2潴留
B：呼吸兴奋剂 ↓（无效时） A&B：机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气 A：潮气量不宜大 B：潮气量稍大 频率稍快 频率宜慢、I：E=1：2以上 |
↓
纠正酸碱失调和电解质紊乱 |
↓
控制感染
A：有感染征象时 B：强效、广谱、联合、静脉使用 |
↓
A&B： 营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症 B：抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压 |
第三节 急性心肌梗塞抢救程序
院前紧急处理
疼痛： 肌注吗啡也可 同时肌注阿托品 室性心律失常： 静注利多卡因 | 低血压： 用升压药 建立静脉通道 | 休克： 5%葡萄糖500ml+升压药 转送有监护设备 的冠心病监护病房 |
↓
入院后的处理
吸氧：并监测血气分析 缓解疼痛：度冷丁 休息：绝对卧床一周 吗啡 食物热量＜1500卡/天 含服硝酸酯类 服缓泄药 心电监护：有心衰及休克 维持静脉通道 极化液(GIK)应用 宜作漂浮导管 危重病建立二 行血流动力学 条以上静脉通道 监测 |
↓
限制和缩小梗塞范围
静脉溶栓：冠脉内溶栓或 抗凝药 β-受体阻滞剂 急诊PTCA， 肝素或低分子 掌握适应证及严 链激酶，尿 肝素 密观察 激酶，rt -PA， 阿斯匹林 硝酸酯类药物 抵克力特 |
↓
紧急处理严重并发症
抗心律失常 抗休克 抗心衰 室性早搏：利多卡因 补充血容量 减轻前后负荷 静脉补钾、镁， 多巴胺和或 速尿，限钠 室速室颤：利多卡因 多巴酚丁胺 性肌力：多巴酚丁胺 30s内电除颤 主动脉内气囊反搏 血管扩张剂：硝酸甘油 非阵发性室性心动 加血管扩张剂 AMI72小时内慎用洋 过速和室上性心动 急诊PTCA或冠脉 地黄类药物 过速：心率＜110次/分 旁路手术 无需处理 高度以上AVB：阿托品， 安置心脏临时或永久 型起搏器 |
第四节 急性左心衰竭肺水肿抢救程序
基本抢救措施
体位：坐位或半坐 给氧及消泡：鼻导管或面 镇静：杜冷丁50～100mg 位双腿下垂床旁 罩加压.从2000～6000ml/min， 皮下注射或肌注 使氧气通过20%~30% 或吗啡5～10mg 酒精湿化瓶，以消泡 。 注意适应证 糖皮质激素：氢化可的松 100～200mg+10%GS100ml 或地塞米松10mg iv |
↓
正性肌力减轻前后负荷
快作用强心药：西地兰 速利尿剂：速尿20mg 血管扩张剂：选 0.4mg静注，冠心病患 或利尿酸钠25mg静注 用作用迅速的血 者可毒K0.25mg 静注。 可15～20min重复，(记 管扩张剂如硝酸 或选用多巴胺或多巴酚 24小时出入量)，注意 甘油，硝普钠等 丁胺，主动脉内球囊泵 补钾 |
↓
去除诱因、监护
控制高血压 进入ICU监测 支持疗法，防治水 控制感染 心电及血流动力 电解质及酸碱失衡 手术治疗机械性 学及血气分析 心脏损伤 纠正心律失常 |
第五节 严重心律失常抢救程序
基本抢救措施
吸氧 描记全导联EKG和长Ⅱ联EKG 接心电监护仪除颤器 建立静脉通道 查血气、电解质、心肌酶 |
↓
紧急处理心律失常
Ⅱ-Ⅲ。AVB 房颤、房扑 室上速： 室速：普通型 阿托品或异 转律：奎尼丁、胺碘酮 异博定 利多卡因 丙肾上腺素 异搏定或电复律 洋地黄(非预激者) 或心律平iv 静滴， 减慢心室律：洋地黄 升压药 洋地黄中毒时 按置心脏临时 (预激者禁用)、异搏定 电复律 用苯妥英钠iv 起搏器 或β- 阻滞剂。 人工心脏超速 尖端扭转型 起搏抑制 硫酸镁、异 丙肾上腺素 或阿托品 |
↓
进一步治疗
纠治低钾低镁血症 支持疗法并纠正水 加强监护 酸碱失衡 营养心肌药物 |
第六节 休克抢救程序
维护重要脏器供血供氧
体位 头与双下肢均抬高20。左右 | 畅通气道 双鼻管输O2 | 开放静脉通道或双条静脉通道 | 低温者保暖高热者物理降温 |
↓
迅速病因治疗
过敏性 ↓ 肾上腺素皮质素钙剂 | 心源性 ↓ 纠正心律失常，控制心衰，急性心包填塞穿刺引流减压 | 创伤性 ↓ 止痛、包扎、固定，内脏破裂及早探查 | 感染性 ↓ 扩容抗感染清除病灶 | 失血、低血容量性 ↓ 扩容（先平衡液后糖液）输血、中分子右旋糖酐、血浆、白蛋白 |
↓
严密监护，防MSOF
采血：血气分析、电解质、Cr、BUN、血渗压凝血象检查：血常规、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、3P试检。 | 床旁拍胸片、ECG、心电监护、尿常规、比重、尿渗压，记每小时尿量V、P | 血流动力学 ↓ 血压、脉压差， 有条件：PAWPCO、CI。 |
↓
纠正酸中毒，改善脏器灌注
纠酸 5%碳酸氢钠 | 应用血管活性剂，血容量已补足， 多巴胺、酚妥拉明、654~2 | 微循环扩张阿拉明或去甲肾上腺素与酚妥拉明联合应用 |
第七节 急性肾功能衰竭抢救程序
早 期
↓
1.治疗原发病： 2.尽早使用利尿剂维持尿量： (1)甘露醇12.5～25g静滴，观察2小时。无效重复使用一次； (2)速尿240mg静脉注射，观察2小时。无效加倍使用一次。 3. 血管扩张剂：多巴胺10～20mg酚妥拉明5～10mg，加入10％GS 300ml静滴，15滴／分。 4. 上述治疗无效，急性肾衰确立，按少尿期处理。 |
↓
少 尿 期
1. 限制入水量； 2. 高热量高必需氨基酸低蛋白饮食； 3. 纠正水、电解质酸碱平衡紊乱； 4. 保守疗法不理想时尽早透析； 5. 透析指征： (1) 血K+＞6.5mmol／L； (2) 血尿素氮＞28.6mmol／L，或血肌酐＞530.4umol／L； (3) 二氧化碳结合力＜15mmol／L； (4) 少尿期＞72小时； (5) 明显水钠潴留表现； (6) 明显尿毒症表现。 |
↓
多 尿 期
1. 根据血尿素氮调整饮食，递增蛋白质摄入量。 2. 调整补充水电解质 。 |
第八节 急性中毒抢救程序
迅速阻断毒物吸收、充分供O2
查血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、皮肤粘膜色、味等 | 快速撤离中毒现场，清洗污染皮肤或催吐、洗胃、留标本鉴定 | 开放气道、高浓度输O2或高频输O2呼吸抑制时用可拉明，开放静脉通道输液 |
维护呼吸与循环功能
↓
维持呼吸通畅 吸痰 气管插管、（切开） 人工通气 | 补充血容量纠正休克 纠正心律失常 纠正心衰 酌情使用血管活性药物 |
进一步清除已吸收毒物
↓
强制利尿 渗透性利尿 碱性利尿 酸性利尿 | 有对抗剂（解毒剂）者应及早应用，腐蚀性毒物尽早使用胃肠道 保护剂，蛋清、冻牛奶 | 重度中毒有条件及早使用血液灌流及血液透折 |
↓
严密监护防治并发症
记24小时出入量记每小时尿量 | 监测血流动力学、电解质、血常规、血气分析、尿常规 | 及时补充电解质，维持水电解质平衡，补足热量，防治感染 |
第二章 常见急危重症诊疗常规
第一节 心脏骤停
【 病史采集 】
1. 心脏骤停是一种临终前状态，必须强调争分夺秒简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状；
2. 有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史。
【 检 查 】
1. 必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查，包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况；
2. 心电图检查及进行心电监护。
【 治疗原则 】
1. 院前急救（第一期复苏）
（1）畅通气道：输氧。
（2）人工呼吸：如无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸，立即准备好气管插管，安上人工呼吸机。
（3）胸外心脏按压：患者平卧硬板床，拳击胸骨中点一次，如未复跳应立即进行胸外心脏按压，80～100次/分。每次按压和放松时间相等。
2. 院内急救措施（第二期复苏）
（1）进一步维持有效循环，若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压。
（2）建立静脉滴注通道：滴注增加心排出量药物及碱性药物：如肾上腺素1mg静注，必要时每隔5～10分钟重复一次；多巴胺每分钟2～10微克/kg静滴；阿拉明每分钟静滴0.4mg；5%碳酸氢钠100ml静滴。
（3）心电图监测和心律失常的治疗，心律失常的治疗包括药物和电技术两方面：
1）电击除颤：心室纤颤可用非同步电击除颤，所需能量为200～360焦耳。
2）药物治疗：治疗快速性心律失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、溴苄胺等；若由于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注。
3）对窦性心动过缓，房室传导阻滞可用阿托品静注治疗。
3.重症监护室处理（第三期复苏）
心搏恢复后可进入ICU病房进行如下处理：
（1）维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性左心衰竭等等。
（2）维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。若气管插管已用2～3天仍不能拔除，应考虑气管切开。
（3）防治脑缺氧及脑水肿：
1) 低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温。
2) 脱水疗法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。
3) 应用镇静剂。
4) 促进脑细胞代谢药物：应用ATP 、辅酶A，细胞色素C，谷氨酸钾等。
（4）防治急性肾衰：尿量每小时少于30ml，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血透治疗。
（5）防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染。
【 疗效标准 】
1. 第一期复苏胸外按压有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射。皮肤转色，收缩≥8kpa；达不到以上标准为无效。
2. 第二期复苏有效时，病人自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔小，出现自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效。
3. 第三期处理是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理，如病人生命体征平稳，神志清楚，肾功能正常，又无继发感染等表现即为痊愈，未全部达到以上标准即为好转。
第二节 心律失常
阵发性室上性心动过速
【 病史采集 】
1. 常有既往多次发作病史。
2. 突然发作，突然终止。
【 检 查 】
1. 神志、血压、脉博、心率、心律、心音。
2. 心电图检查及心电监护。
【 诊 断 】
1. 心悸突然发作及突然终止病史；
2. 根据心率、持续时间及伴发病不同，可出现心悸、晕厥、心衰、心绞痛、急性肺水肿及低血压；
3. 心律快而绝对规则；
4. 心电图示：
（1）心率150～240次/分，节律绝对规则；
（2）QRS波形态基本同窦性；
（3）逆行P波。
【 治疗原则 】
1. 院前急救措施
刺激迷走神经：方法:
（1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；
（2）深吸气后屏气，用力作呼气动作(Valsalva法)；深呼气后屏气，再用力作吸气动作(Muller法)；
（3）颈动脉窦按摩：先按摩右侧5～10秒，再按左侧，不可同时两侧按摩；
（4）压迫眼球：视网膜脱离、青光眼、高度近视禁用此法。
2. 院内急救治疗原则
（1）抗心律失常药物：
1） 异搏定2.5～10mg+50%GS40ml，静脉缓慢注射；
2） 普罗帕酮(心律平)1～2mg/kg静注；
3） 普萘络尔(心得安)0.05～0.2mg/kg静注；
4） 胺碘酮：5～10mg/kg，缓慢静注(＞20分钟)。
（2）升压药：（高血压病人不宜使用）。
1） 肾上腺素0.5～1mg稀释后静注；
2） 甲氧胺10～20mg稀释后静注；
（3）新斯的明：兴奋迷走神经，心脏病及哮喘忌用。
（4）电复律：食道调搏复律；经静脉临时起搏复律；直流电复律：有严重血流动力学障碍者。
（5）射频消融术。
阵发性室性心动过速
【 病史采集 】
1. 有无器质性心脏病史；
2. 有无代谢紊乱、药物中毒、Q-T间期延长综合征。
【 检 查 】
1. 检查神志、呼吸、血压、心率、心音、心律；
2. 心电图检查及心电监护。
【 诊 断 】
1. 心悸、晕厥症状与原发病有关；
2. 心脏听诊：心音分裂，心律基本规则，颈静脉巨大的a波(炮音)；
3. 心电图：
（1）连续三个或以上的室性异位激动；
（2）心室率超过100/分，节律整齐或轻度不整齐；
（3）QRS波群增宽(＞0.12s)，有继发ST-T改变；
（4）房室分离；
（5）心室夺获，室性融和波。
【 治疗原则 】
1．院前急救措施：
（1）吸氧；
（2）平卧；
2．院内治疗原则:
（1） 直流电复律：伴有血流动力学障碍、心肌缺血、心衰，应迅速同步直流电复律，能量100～200J；
（2） 药物：若生命体征尚稳定者可选择药物，(a)利多卡因1～4mg/kg静注；（b）普鲁卡因胺100mg每5分钟一次至≤1000mg；(c)胺碘酮5～10mg/kg15～30分钟静注完；
（3） 经静脉临时起搏器起搏心室，终止室速；
（4） 射频消融术；
（5） 预防再发：可服用Ia类，Ic类，Ib类抗心律失常药。
3．特殊类型室性心动过速治疗：
（1）尖端扭转型(Q-T间期延长)：
1） 对因治疗；
2） 补充镁盐；
3） 除去引起Q-T间期延长的药物、诱因；
4） 试用异丙肾上腺素；
5） 临时心室起搏抑制室速。
4．由窦缓、房室传导阻滞的心率缓慢所致室性快速心律失常：
（1）用阿托品，异丙肾上腺素；
（2）心室起搏纠正。
心房纤颤
【 病史采集 】
1. 询问有无风心病、冠心病、高心病及甲亢病史。
2. 询问有无饮酒、晕厥、偏瘫史及心绞痛。
【 检 查 】
1. 呼吸、血压、心界大小、心律、心音、心率、心脏杂音、脉搏；
2. 心电图检查。
【 诊 断 】
1. 心悸、乏力、焦虑；
2. 或有心绞痛、晕厥、体循环障碍；
3. 体征：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌，低血压；
4. 心电图：
（1）P波消失；
（2）出现大小不等、形态各异、间隔不均的f波，频率350～600次/分；
（3）R-R间期绝对不等。
【 治 疗 】
1. 院前急救措施：吸氧；
2. 院内治疗原则:
（1）寻找病因，对因治疗；
（2）减慢心室率：洋地黄，钙离子拮抗剂，Ic类(心律平)，β-受体阻滞剂；
（3）复律：
1） 电复律：临床症状严重者电复律，能量为200J；预激合并房颤、心室率快者首选电复律；
2） 药物：奎尼丁、乙胺碘呋酮；
3） 射频消融术。
Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞
【 病史采集 】
1. 有无头晕、疲乏、晕厥、抽搐、心功能不全；
2. 有无Adams～Stokes综合征病史。
【 检 查 】
1. 神志、血压、脉搏、心率、心律；
2. 心电图检查及心电监护。
【 诊 断 】
1. 头晕、晕厥、抽搐、黑朦病史；
2. Ａdams-Stokes综合片病史；
3. 心室率缓慢；
4. 心电图示：
（1）二度Ⅰ型房室传导阻滞：
1） P－R间期逐渐延长，直至P波受阻，QRS波脱漏；
2） R－R间期逐渐缩短，直至P波受阻；
3） 包含受阻P波的R－R间期小于两个P－P间期之和。
（2）二度Ⅱ型房室传导阻滞：
1） 有间歇受阻的P波和心室脱漏；
2） P～R间期恒定，可正常、可延长；
3） 可伴有QRS波间期延长。
（3）三度房室传导阻滞：
1） P波与QRS波群无关；
2） 心房速率较心室速率快；
3） QRS时限可正常或延长；
4） 心室速率常小于40～60次／min。
【 治疗原则 】
1. 院前急救措拖：